返品（返金）/交換請求票

■いずれかにチェックしてください。　　□ご返品　　　　□不良品による交換
■商品到着日：	■ご注文受付番号 ※注文メール参照
（フリガナ）　 ■お名前：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様
■ご住所：〒
■TEL：
不良品による交換の場合は以下記入不要です
■お振込み先金融機関：　　　　　　　　　　　　　　　　　　（銀行・信金・郵便局・その他　　　　　　　　　） ■口座名義人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様 ■支店名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　■口座番号：普通　・当座

●ご返品内容●

商品番号	商品名	数量	価格	返品理由	備考
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※不良品による交換で色の変更がございましたら備考欄にご明記ください

※当店使用欄（ご記入は不要です）

返品商品代金合計	.
▲送料	500円　　・　　800円
▲振込み手数料	.
振込み金額	円
振込完了日	.
振込金融機関	.

商品確認	返金確認	再送確認
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